תקציר מאמר: חוסר יציבות בעמוד השדרה וכאב גב תחתון

תקציר מאמר: חוסר יציבות בעמוד השדרה וכאב גב תחתון / יואל שמואלי

1) חוסר יציבות בעמוד השדרה (Clinical spinal instability) מוגדר כאובדן היכולת לשמור על תבניות (patterns) תזוזתיות ומיקומיות של עמוד השדרה או תנועה בין חולייתית לא תקינה- כאשר פועלים על עמוד השדרה עומסים .
.
2) הקשר בין חוסר יציבות ותנועה בין חולייתית לא תקינה לבין כאבי גב תחתון לא ברור לחלוטין; ישנם מחקרים שמצאו הקשר בין כאב גב תחתון לתנועה מוגברת בין החוליות (מכונה- חוסר יציבות סגמנטלית) בעוד אחרים מצאו הקשר לחוסר תנועה בין החוליות.
.
3) יציבות עמוד השדרה מושתתת על שלוש מערכות שאמורות לפעול בהרמוניה:
א. עמוד השדרה ומרכיביו (מערכת פסיבית)- מקנים יציבות ראשונית ופנימית.
ב. השרירים הסובבים את עמוד השדרה (מערכת אקטיבית)- מקנים יציבות דינאמית.
ג. מערכת בקרה ושליטה (מערכת עצבית)- מפעילה, מבקרת ומתאמת בין המערכות.
.
4) שני מדדים עיקריים משפיעים על עקומת העברת העומס ובהתאמה את מידת הקשיחות/ גמישות של עמוד השדרה:
א.  Range of Motion) ROM) – טווח התנועה הקיים בין החוליות (תנועה בין חולייתית).
ב.  Neutral Zone)  NZ) – אזור בטווח התנועה שבו קיימת ההתנגדות פסיבית מינימאלית לתנועה בין החוליות.
.
5) ישנם מגוון מחקרים שבדקו את התפקיד הייצובי של מגוון המרכיבים הפסיבים הסובבים את עמוד השדרה (דיסקים, רצועות, משטחים מפרקיים) על ה- ROM וה- NZ, באמצעות הדמיות של פגיעות שונות בתנאי מעבדה (המאמר מזכיר מספר מחקרים).

השרירים הסובבים את עמוד השדרה (המערכת האקטיבית)

1) עמוד השדרה ומרכיביו הפסיבים (דיסקים, facet joints, רצועות)  הינם הבסיס ליציבות של עמוד השדרה.
.
2) כדי לתאר את עמידות עמוד השדרה  בפני עומסים משתמשים עקומת העברת עומס (load displacement curve)- אשר מתארת את מידת הקשיחות/ גמישות של עמוד השדרה תחת עומסים.
.
3) בהסתמך על עקומה העברת העומס ניתן לאמור שככול שפועלים על עמוד השדרה עומסים גבוהים יותר מידת הקשיחות שלו עולה וההפך, כלומר עמוד השדרה גמיש בעומסים נמוכים ומתקשח יותר ככול שהעומס גדל.
.
4) שני מדדים עיקריים משפיעים על עקומת העברת העומס ובהתאמה את מידת הקשיחות/ גמישות של עמוד השדרה:
א.  Range of Motion) ROM) – טווח התנועה הקיים בין החוליות (תנועה בין חולייתית).
ב.  Neutral Zone)  NZ) – אזור בטווח התנועה שבו קיימת ההתנגדות פסיבית מינימאלית לתנועה בין החוליות.
.
5) ישנם מגוון מחקרים שבדקו את התפקיד הייצובי של מגוון המרכיבים הפסיבים הסובבים את עמוד השדרה (דיסקים, רצועות, משטחים מפרקיים) על ה- ROM וה- NZ, באמצעות הדמיות של פגיעות שונות בתנאי מעבדה (המאמר מזכיר מספר מחקרים).

 השרירים הסובבים את עמוד השדרה (המערכת האקטיבית)

1) חשיבותם של השרירים בייצוב ככלל ובייצוב עמוד השדרה בפרט רבה. נפוץ לבדוק את התפקוד השרירי באמצעות EMG (Electro Mayo Graph)- מערכת עם חיישנים שמונחים או מוחדרים לשרירים הנבדקים ושדרכם בודקים את הפעילות של אותם שרירים.
.
2) ה- EMG אומנם מציין האם שריר עמוד שדרה זה או אחר פעילים, אך יש לו 3 מגבלות משמעותיות שמקשות על המדידה וההבנה של התפקוד השרירי בגוף החי (in vivo):
א. הוא לא מספק מידע לגבי כמות הכוח שהשרירים מפיקים.
ב. יש בעיית נגישות לחלק מהשרירים- במיוחד האינטרינזים.
ג. לעיתים החיישנים שמניחים על העור ובמיוחד אלו שמחדירים פנימה הם אלו שיוצרים את הגירוי לשרירים.
.
3) לאור הקשיים הללו במדידת כוחות השרירים בגוף החי נהוג להשתמש בשתי גישות מחקריות לשם הערכת הפעילות של שרירי עמוד השדרה השונים:
א.שימוש בדגמי מעבדה- באמצעותם עריכת סימולציות של השפעת כוחות השרירים.
ב. שימוש במודלים מתמטים-  שמנסים לקחת בחשבון את שלל המרכיבים המשפיעים.
.
4) בהסתמך על מודלים מתמטים שבדקו את ההשפעה של שרירי עמוד השדרה על הייצוב נמצא שהעומס הקריטי (critical load- המשקל המינימאלי שמונח על הקצה העליון של עמ"ש זקוף ושגורם לו להתעקם\ להתכופף) שעמוד שדרה לומברי ללא שרירים מסוגל לעמוד בו נמוך מאוד (in vitro- 90 ניוטון), בעוד שבגוף החי העמידות גדולה באופן מהותי (in vivo- 1,500 ניוטון) והטענה היא שאת ההבדל בעמידות ניתן לייחס בעיקר לשרירים שסובבים את עמוד השדרה ופועלים ככבלי עיגון (guy wires) שמקשיחים את עמוד השדרה ומגבירים את עמידותו ויציבותו בפני העומסים.

 מערכת בקרה ושליטה (מערכת עצבית)

1) האתיולוגיה של כאב גב תחתון במרבית המקרים לא ידועה. ישנה השערה האומרת שאצל אחוז מסוים של מטופלים עם כאב גב תחתון הבקרה העצבית –שרירית, במיוחד במצבים דינאמיים, לא תקינה.
.
2) בסקירת מחקרים העוסקים בנושא נמצאו מספר אלמנטים עצביים- שרירים בעלי קשר לכאב גב תחתון (אם כי עולה השאלת הביצה והתרנגולת- מה קדם למה):
א. אצל מטופלים עם כאב גב תחתון יש נטייה לתבנית יציבתית של הטיית גוף (body sway), שבה פחות מפעיל שרירים ויותר "נסמכים" על המבנה והרקמות הפסיביות. נטייה זו גוברת בעת ביצוע מטלות.
ב. הנטייה לתבנית הטיית גוף נמצאה כבדיקה הרגישה ביותר כדי להבחין בין מטופלים עם כאב גב תחתון לעומת קבוצת ביקורת, במיוחד במטלות של שיווי משקל.
ג.שינויים בדפוסי ההפעלה של שרירי הגב (activation patterns) כתגובה לשינוי באותות החיישנים המכאניים (mechano- receptors) של המרכיבים הפסיבים בעמ"ש (רצועות, , פסיות, אנולוס).
ד. פעולות חוזרניות לאורך זמן- עלולות לשבש את דפוס הפעילות של החיישנים.

 קשר אפשרי בין כאב, תנועה וייצוב

1) בהתבסס על ההנחה שחוסר יציבות בעמוד השדרה (קרי- יתר תנועה בין החוליות) קשור לכאב גב תחתון, קיימת השערה שהפחתת התנועה הבין חולייתית אצל מטופלים עם כאב גב תחתון עשויה להפחית ואף למנוע את הכאב.
.
2) ישנן מגוון רחב של טכניקות טיפוליות בכאבי גב תחתון שמושתתות על ההשערה שחוסר יציבות קשור לכאב גב תחתון כמו: ניתוח איחוי חוליות (surgical fusion), מקבעים וחגורות, תרגילי חיזוק לשרירי הגב (muscle strengthening), אימון הבקרה העצבית- שרירית (neuro-muscular control re-training), שלכולם מטרה דומה: הקטנת התנועה התוך מפרקית והגדלת היציבות הסגמנטלית של החוליות ועל ידי כך של עמוד השדרה כולו.
.
3) השערה זו מסתמכת על הרציונאל שאצל אדם בריא ה- ROM (טווח התנועה) וה- NZ (איזור ניטראלי) תקינים, אולם כאשר מתרחשת פגיעה בעמוד השדרה או ברקמות שמסביב (לדוגמא- ברצועות או בקפסולה) הייצוב הפסיבי קטן, ה- NZ גדל ומגרה את הכאב וכדי לעזור במקרה זה יש להקנות ייצוב אקטיבי של השרירים אשר יבקרו ויגבילו את ה- NZ העודף ועל ידי כך הכאב ימנע.
.
4) השערה זו לקשר האפשרי בין חוסר יציבות לכאב גב תחתון איננה מוכחת והיא צריכה להיבדק במחקרים עתידיים כדי לקבל משנה תוקף.

Panjabi M. M. (2003). Clinical spinal instability and low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology. 13; 371–379

יואל שמואלי
קורס יציבה וקינזיולוגיה
yoels@netvision.net.il
054-204-0619